Le traitement standard des cancers du rectum, associant chimioradiothérapie suivie de chirurgie radicale avec exérèse totale du mésorectum permet d’assurer le contrôle local pelvien, au prix d’une morbidité importante et de séquelles fonctionnelles. Ce traitement standard identique pour tous les patients atteints d’un cancer du bas ou moyen rectum à partir du stade T3 serait excessif pour les petites tumeurs, mais probablement insuffisant pour les tumeurs localement évoluées. En effet, les récidives métastatiques restent fréquentes. La prise en charge est discutée en réunion de concertation pluridisciplinaire sur la base du bilan initial, en particulier de l’imagerie par résonance magnétique qui peut prédire la marge de résection et évaluer la réponse au traitement. La stratégie est amenée à évoluer vers un repositionnement de la chimiothérapie en début de prise en charge et vers une désescalade thérapeutique pour les petites tumeurs avec omission de la radiothérapie ou de la chirurgie dans une perspective de préservation rectale. Enfin, la stratégie thérapeutique peut être rediscutée et adaptée en fonction de la réponse tumorale, qui est associée au pronostic.

Standard treatment consisting of chemoradiotherapy followed by radical surgery with total mesorectal excision, resulting in good oncologic local control but high morbidity and poor functional results. The same treatment applied to all patients presenting with low or mid T3–4 rectal tumors could result in overtreatment of small tumors. However, it remains insufficient (or unsatisfactory?) for locally advanced tumors regarding metastatic recurrence rate. Treatment is decided by a multidisciplinary board on the basis of initial staging, including MRI which allows for resection margin prediction and post-treatment response evaluation. The therapeutic strategy is changing towards upfront chemotherapy and therapeutic desescalation omitting radiotherapy or surgery in a rectal preservation strategy. Moreover, tumor response leads to new multidisciplinary board discussion and treatment adaptation.